社会保障法 合同ゼミ −報告会−

大阪市立大学法学部第２部

木下ゼミ

大阪市立大学法学部第２部の報告テーマは、「介護保険の認定システムを考える〜一次判定を中心に〜」ということで、平成１２年４月に施行された介護保険法、そしてこの中でも要介護認定についての問題点を一次判定を中心に考察していきます。

日本においての急速な高齢化とこれに伴う要介護高齢者の絶対的増大という状況下で平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、家族構成の小規模化による家族介護の低下、要介護高齢者の寿命の延び、そしてなにより介護者の高齢化など自助努力や家族介護にもはや限界があるという意識が形成され、高齢化社会について何らかの社会システムの必要性があったということが背景にあるといえます。しかし、この制度は多くの問題をはらみスタートしたというこうに、今日異議はありません。社会の需要はどのようなもので、また、それにはどのように対応していけば良いのかといことが分かりにくくなっています。

それでは、要介護認定について少し説明をしていきたいと思います。

１．要介護認定のしくみ

この介護保険制度のねらいとして、�@老後の最大の不安要素である介護を社会全体で支える仕組みを創設すること、�A介護を医療保険から切り離し、社会的入院解消の条件整備を図るなど社会保障制度改革の第一歩となる制度をそうせつすこと、�B税法式ではなく社会保険方式により給付と負担の関係を整理し、国民の理解を得られやすい仕組みを創設すること、�C現在の縦割りの制度を再編成し、利用者の選択により多様な主体から保険医療サービス・福祉サービスを総合的に受けられる仕組みを創設することの以上４点があります。

厚生労働省は、「介護保険のねらい」については以下のように公表しています。

１）介護を必要とする状態になっても、自立した生活ができるように、高齢者の介護を社会全体で支

　　える仕組みです。

２）身近なケアプラン作業事業者に相談すれば、これまで福祉と医療に分かれ、窓口も別々で利用し

　　にくかった介護サービスを総合的に受けられる利用しやすい仕組みです。

３）社会保険の仕組みにより、受けられる介護サービスと保険料との関係が分かりやすい仕組みです。

・厚生労働省ホームページ( http://www.mhlw.go.jp/ )より

介護保険制度の要介護認定の申請から認定までの流れは、まず、介護保険利用者、被保険者は、各市町村に要介護認定の申請を行います。サービス受給対象者は、６５歳以上の人（第１号被保険者）と、４０歳からの６４歳で１５種の特定疾病患者（第２号被保険者）です。申請においては、被保険者の家族による申請も多く、近所の居住介護支援事業者や介護保険施設にも依頼できます。次に、保険者である市町村は、市町村の職員や、市町村から委託を受けた居住介護支援事業者の介護支援専門員（以下 ケースワーカー）を訪問調査員（以下 調査員）として派遣します。これを訪問調査といい、一次判定の中核にあたります。この一次判定はとくに調査員による聞き取りの結果が多くの市町村において、要介護認定の基準になっているといえます。

＜ 要介護認定の申請から認定まで ＞

　　　　　利用者（被保険者）

　　　　　　　　　　・申請

　　　　　　市町村　　　　・認定の効果は申請のときまでさかのぼるので、申請をすれば

　　　　　　　　　　　　　 そのときに推定されるサービスを使い始めることができます。

　　　　　　　　 　一次判定　　　　　　　　　・訪問調査員が８５項目の調査を行う。

　　　　　〈 訪問調査 〉　〈 医師の意見書 〉　 ・コンピューターによる判定

　　　　　　　　　 二次判定　　　　　　　・審査会の委員は、保険・医療・福祉に関する

　　　　　　介護保険審査会による審査判定　　　 専門家５人程度で構成されます。

　　　　　　　　　　認定

　　　　　要支援・要介護１〜５　 　自立　の７段階

　　　　　　　　　　・要介護認定は、原則として６か月ごとに見直し

　　　　　介護サービス計画の作成　

訪問調査では調査員により、８５項目に及ぶ聞き取りがされます。調査員は各質問事項について、被保険者が分かりやすいように説明しチェック（マーク式）する役割があります。そして、この質問結果はコンピューターにより判定がされます。調査員の聞き取りや説明が粗悪であるとコンピューターでの判定もあまり良い結果が得られません。コンピューター判定のシステムについては、分科会報告の冒頭で説明させてもらいます。８５項目の回答以外に、特記事項というものがあり、調査員が記述することになっています。さらに医師の意見書が必要で、かかりつけ医、また、かかりつけい医がいないという人に対しては、市町村から診察の要請があり、この診断をされたくないという人は、要介護の申請が却下されることになります。ここまでが一次判定です。

次に二次判定では、コンピューター判定の結果と医師の意見書、また調査員による特記事項をもとに、保険医療関係者の専門家５名以上によって構成される介護審査会が開かれ、一次判定を修正して判定が行われます。二次判定はあまり意味がない場合が多く、一次判定の結果如何で要介護認定が出されています。

そして、保険者である市町村は二次判定にしたがって認定をし、申請者・被保険者に通知します。

以上のような流れで要介護認定がなされます。

２．一次判定の問題点　一律化された判定結果をどのように考えるか

要介護認定における一次判定においては、８５項目の質問、コンピューターソフトによる判定はあまりにも判定結果が一律的に判定されていくのではないかと考えます。そして、各申請者は介護の状況はそれぞれ異なり、見た目も中身も機械的に判定されていくことに大きな疑問をもっています。厚生労働省はホームページ上でも、「要介護認定は公正に行います。」とうたっています。一次判定においての問題点はすでに多く持ち上がっています。

( 問題点 )

・調査結果の地域格差

　　調査は各市町村が行うため、地方自治体の裁量に委ねられている。

・調査中の家族の意見との関係 ― 調査員 対 被保険者

　　訪問調査においては、８５項目の質問は被保険者に対して行われており、実際に介護をしていた家族の意見は反映されない。

・コンピューターソフトは多方面からの判断材料が必要

　　ある事例では、８５の調査項目のうち「ひざ間接に拘縮あり」「何かにつかまれば歩行できる」「つかまれば立ち上がれる」「片足立ちに支えが必要」の４項目に該当すれば、判定ソフトは「要介護１」という結果を出す。ところが、この４項目に該当に、これより介護の必要が高いと思われる「両足立ちに支えが必要」が加わり５項目が該当すると、コンピューター判定は４項目該当のケースより２ランク下の「非該当」に下がり、サービスが受けられなくなるという。

　　また、「要介護２」の認定を受けた６３歳の女性が、認定の更新手続きをしたところ、そのときの一次判定は「要介護１」に下がった。ここで訪問調査の結果で前回と違ったのは、「浴槽の出入り」「両足での立位」「歩行」の３つで、前回はいずれも「できる」だったが、今回は「一部介助や支援が必要」に変わった。身体の状態が悪化したのに、介護の必要度は逆に軽くなってしまった。

・独居老人からの聞き取り

　　ひとり暮しで、誰も助けてくれないのでトイレに這ってでも行く。この場合、排泄後の後始末は「自立」となる。他方、家族がいるので、排泄介護を家族がしている。この場合排泄後の後始末は「全介助」となる。「独居だから」とか、介護者が高齢だからというのは、要介護認定には考慮されない。

・痴呆老人などに対する調査時間

　　痴呆症は、実際よりも低く判定されがちに傾向が見られる。痴呆症によっては、１日のうちでも意識が鮮明なときとそうでないときで大きな開きがでる場合がある。１時間余りの調査で、痴呆に日差・時間差がある人を的確に判断できるだろうか。また、調査員の習熟度、聞き取りのスキルによってもデータがかなり違ってくる。

こういった問題点のなか、判定の精度をあげるためには、またより的確に判断できるようするためには医師の意見書・特記事項が有効に、より活用していくべきではないでしょうか。

３．訪問調査

�@調査状況

介護保険では、申請があると、市町村の調査員が自宅を訪問して、「要介護者の心身の状態に関する８５項目の基本調査」を行います。この訪問調査は、介護保険から給付を受けるための大前提である要介護認定の入り口であり、調査次第で、利用者の受けられるサービスの量がほぼ決まることになります。したがって、訪問調査にあたる調査員は非常に重要な役目を担っているといえます。

調査内容が利用者の状態像を正しく反映するためには、調査員は介護現場の実状について、熟知している必要があります。調査員が介護現場を経験してない場合、いかに調査の要点の指導を受けても、適切な調査は望みづらく、また、基本調査の結果は、一次判定ソフトに直ちに反映することから、８５項目を通り一遍にチェックするような調査では、要介護認定に支障をきたす恐れがあります。

�A調査員の資格要件

現行システムでは、調査員の資格について、市町村が居宅介護支援者に調査を委託する場合を除いてとくに規定はありません。調査員は、市町村の職員や、市町村から委託を受けた「居宅介護支援事業者」等の「介護支援専門員（ケアマネージャー）」行うということになっています。

〈 介護保険法 第２７条２項 〉

市町村は、前項の申請（要介護認定の申請）があったときは、当該職員をして、当該申請に係る被保険者に面接させ、その心身の状況、その置かれている環境その他厚生省令で定める事項について調査させるものとする。この場合において、市町村は、当該調査を指定居宅介護支援事業者に委託することができる。

しかしながら、民間事業者などに委託した場合、事業者は自分のところの利用額（収入）が増えるように、認定に当たって病状を重く見るケースが生じました。また、民間事業者の利用者囲い込みや施設入所者の判定が事前計測よりかなり高く出ていることも問題となりました。こういった問題に対し当時の厚生省は、訪問調査をできるだけ市町村の職員が担当し、足りない場合は退職した職員や介護サービスをしていない外郭団体職員を嘱託職員として採用するように指示しています。

�B今後の課題

調査員として、市町村職員が良いのか、民間のケアマネージャーが良いのかといったことは一律に論じるの難しいことです。しかしながら、調査員には調査表の記載にとどまらず、サービス利用者本人、家族の状況、家庭環境について総合的に判断できる見識が必要といえる。これは容易なことではなく、介護の負担に対する理解力のある調査員の育成は、これからの介護保険にとって大切な課題のひとつです。

また、調査を受ける側の負担を考えると、調査結果をケアプランに反映していくことや要介護認定の有効期間（現在は原則６か月）の見直しも必要になるでしょう。

最後に、介護保険の境界域の人は、ひとり暮らしで重い荷物をもてないとか、季節の変わり目の洋服の整理など、ちょっとした援助を必要としている場合があり、訪問調査の際には、介護保険外での援助の必要性についても考慮することが望まれる。

４．一次判定コンピューターソフト

２．での事例以外にも、「自立度」の低い人が介護時間が短くなるという例はあり、歩けるけれども医者から止められている場合、「歩けない」になり、他方、徘徊癖のある老人においても、家族が注意して止めていれば「問題ない」とされるというような逆転判定は多分に起きています。調査員の聞き取り方法以外に、コンピューターソフトのデータ自体に大きな欠陥があるといえます。一次判定は介護時間を基礎にして判定されています。この介護時間は、どのような介護行為にどの程度の時間がかかるかを介護者の行動を１分単位で区切り、計測した「１分間タイムスタディー」から計測されています。そしてこの計測の対象になったのは、特別養護老人ホームなどに入所している高齢者、わずか３４００人です。しかも調査は２日間で行われました。これはもう基礎という概念から逸脱したものではないでしょうか。また、介護に適した環境が整っている施設での計測データを、在宅高齢者の要介護認定にあてはめることが適当なのかどうかといった問題点も指摘されています。高齢者をある部分から一義的に捉え、調査においても、痴呆症状についても十分な調査が行われていない、この鳴り物入りで導入された世界初のコンピューターソフトでの一次判定は大きな問題を抱えています。

なお、�Aコンピューターソフトの中身については、分科会の冒頭で説明させてもらいます。

５．これからの要介護認定

今後、一次判定と二次判定はどうあるべきか、どのように二つの判定をリンクさせていくべきなのでしょうか。ここで３つのパターンを考えてみました。

�@ 一次判定を廃止

現在使われている一次判定を廃止してしまう、ということがあります。被保険者に対して個別に対応するため、現在の二次判定においてのみ要介護認定の判定をするということです。認定審査員はどのような資質の人が的確か、またそのために育成や資格が必要か、報酬はどのように支払われるかというように問題は別に発生しますが、一律に判定されることは少なくなります。ただ、国・市町村が行う事なので、訪問調査マニュアルは作成されるでしょう。これでは、また一律化される危険性をはらんでいるといえます。この点は現在の制度においてもしっかりとした見直しが必要でしょう。

�A 一次判定を現在と同様に存続

一次判定というものを残し、そのなかで、現在使われているコンピューターソフトを見直すということです。ここでは、データの拡充と強化をはかるということが必要でしょう。また、訪問調査においても、調査員の聞き取り時間を出来る限り均一化すること、もしくは、現在は１日でしかも１時間あまり行われているのを、老人の生活実態が把握できる期間にまで延長することが望まれます。そして、コンピューター判定に痴呆老人用ソフトの新判定基準を設けるなどの、現在よりも被保険者に対して細かく対応できるようにしておくべきでしょう。

�B 二次判定の重視

　現在、二次判定は一次判定に牛耳られているともいわれる、審査、認定の最終段階において、二次判定での審査会に現在以上に決定権と判定の義務を厳格化することで、被保険者を個別に判断できるようになるのではないでしょうか。

以上の３つのパターンについて考えていくことで、現在の介護保険制度の一次判定の問題点を是正していけるのではないでしょうか。この一次判定をめぐる問題はまだまだ浮き上がってくるでしょう。そういったなかで、早急な見直しは必要です。現在のシステムをそのままに改正していくのではなく、システムそのものを根底から見直し、改正していくべきであると考えます。

　(まとめ)

介護保険制度は今日さまざまな問題を抱え過ぎています。世界初という鳴り物入りで導入された一次判定コンピューターソフトによる判定にはとくに大きな問題があります。ある筋では一次判定コンピューターソフトの基本的な質問は一人の医師により作成されたなど、透明化しきれない点は数多くあります。そもそも加齢に伴いますます生活困難になるといえる老人の「自立」を目指すということにも、大きな間違いは存在しているのではないでしょうか。国民にも厚生労働省がいっているほど、高齢化社会の問題について危機感をもっておらず、問題意識は希薄なものであるように感じます。この介護という問題は、実際に自分自身が介護を受ける立場になるか、身近な人間を介護している、もしくは介護を受けて生活しているという状況になってみなければ理解できないという部分もあります。しかし、制度が先か、国民の意識が先かではなく、国民の希薄な問題意識に、社会要求に対応した制度として充実させていくことでうまくリンクさせていいくことが重要であり、そういった理想的なバランスを考えることが何より求められるのではないでしょうか。

( 参考文献・参考サイト )

・「ここまで使える介護保険Ｑ＆Ａ」　　　介護保険研究会〔著〕　２００１/あけび書房

・「Ｑ＆Ａ自治体最前線　問題解決の処方箋　第３巻　介護保険 (第３章　要介護認定の申請と判定)」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　坂田 期雄 著　２００２/ぎょうせい

・「介護保険の手引き(参考資料‐要介護認定はどのように行われるか)」　　　２００２/ぎょうせい　　

・「納得できない介護保険−介護保険ブラックボックスの秘密」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　石田 一紀・住居 広士　１９９９/萌文社

・「欠陥だらけの介護保険」　　　伊藤　周平 著　１９９８/かもがわ出版

・「厚生労働省 ホームページ」　　　http://www.mhlw.go.jp/

・「基礎からの介護保険！」　　　http://www16.big.or.jp/~kuniaki/base/

・「日本ケアワーク研究会」　　　http://www.kaigo.gr.jp/

・「介護保険を」考える」　　　http://www.jsdi.or.jp/~y_ide/9611kaigo.htm

・「介護保険を見守る　公平な要介護認定を− 一次判定の問題点」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　http://www.mars.dti.ne.jp/~doi/index.html

・「介護保険便利帳」　　　http://plaza3.mbn.or.jp/~ktcare/

・「介護保険制度総合サイト」　　　http://www20.big.or.jp/~kaigo/

・「Ｄｒ．ハッシーのＷｅｂｓｉｔｅ」　　　http://www.wind.ne.jp/hassii/