| 学生証番号または教職員番号 |
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| お名前 |
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| 所属（組織名） |
組織に所属していない学外の方は「学外」と記入してください
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| 所属（部署名） |
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| 職名（役職） |
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| 連絡先電話番号 |
ハイフンなしで入力してください
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| 連絡先メールアドレス |
半角英数字で入力してください
受信制限をしていないメールアドレスを入力してください
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| 連絡先メールアドレス（確認） |
半角英数字で入力してください
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事故発見日時
※年月日のみ必須です |
年
月
日
：
頃
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| 報告目的 |
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| 情報事故の種類 |
※複数選択可 |
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| 情報事故詳細 |
自由記述
事故内容、事故発生と判断した理由、事故発生の経緯、二次被害の可能性等の事故に関する情報を記入してください
＜記入例＞
立命館大学を名乗るメールが届いた。
メール件名：立命館大学 パスワード変更のお願い
送信元メールアドレス：△△△△＠～
受信日時：××年××月××日
受信先メールアドレス：○○○○＠～
メール本文内のリンクをクリックしたところ、立命館大学のHPに似た画面が表示されIDとパスワードを入力するように求められたためRAINBOW IDおよびパスワードを入力した。
送信元のメールアドレスの＠以降に「ritsumei.ac.jp」が含まれていなかったため不審に思い、緊急連絡受付窓口に連絡した。
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| 事故発生後の対処状況 |
自由記述
＜記入例＞
RAINBOW IDのパスワードを××年××月××日頃変更した。
また、立命館ドメインのメール設定を確認したが、設定内容は変更をされていないようだ。
（見知らぬメールアドレスに転送されている、ということもなかった）
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| 機密情報（個人情報等）の取扱 |
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| 機密情報（個人情報等）の内容 |
情報事故発生元に個人情報等の機密情報の取り扱いがあった場合、以下にその情報の内容について記入してください
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| システム概要 |
自由記述
システム名称、システムの運用主旨、システム設置場所、システムの利用目的等
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| IPアドレスまたはホスト名 |
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| 情報コンセント番号 |
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| CAPTCHA |
yxVuE6
表示されている文字列を入力欄に記入してください |